thierry lecoquierre, médecin généraliste

Samedi 7 mars 2009 6 07 /03 /2009 16:14

113- Médecine du voyage : les conseils du généraliste.

Terminé le blabla. Voilà enfin un sujet que je maîtrise parfaitement, diplômé que je suis d’une université parisienne, s’il vous plait ! Certifié en Club-Méderie (j’en connais un autre, ancien GO, sacrément bien reconverti ; qu’il fasse son coming-out s’il ose !), en amours tropicales, en turista (surtout généreuse en Afrique, en Asie et en Amérique latrine), en contraception du décalage horaire, en vaccination contre les maladies estranges, en envenimations terribles et autres risques du farniente ensoleillé.

Je vous conseille cette formation passionnante, ce DIU dispensé par Olivier Bouchaud et son équipe, intitulé « Médecine des voyages - Santé des voyageurs » et qui m’avait joliment excité. Je l’avais entrepris pour le plaisir et devant mes difficultés face à l’ampleur de la demande, bien que je ne puisse vous confirmer que ce DIU simplifie vraiment les choses pour le simple généraliste, décidé à conserver sa casquette d’omnipraticien sans travailler spécifiquement dans un centre dédié. Mais généraliste je suis, généraliste je resterai et comme conseiller le voyageur reste une de nos difficiles fonctions, autant nous ouvrir à ce vaste champ avec notre meilleure volonté.

La difficulté première que le DIU n’a pas résolue pour moi est la contrainte temps : les demandes de conseils tombent systématiquement entre la poire et le fromage de la consultation. C’est toujours après l’angine et avant le renouvellement de traitement que la chose tombe : Tiens, au fait, docteur, je pars demain pour 15 jours en Thaïlande pour violer des gamines, dois-je me faire vacciner ? A part prescrire un peu de bromure au futur criminel, lui rappeler les lois internationales et lui conseiller de déguster ad libitum des cornets glacés sur les marchés pour le mettre hors service, imaginez la concision qu’il nous faut avoir pour boucler le tout en 5 minutes, tant que le patient refuse de revenir pour une complète consultation de prévention ! Voilà bien mon premier vœu pieu, à l’adresse des patients : une consultation voyage doit être une consultation dédiée.

Je suis souvent étonné par l’incroyable inconsistance des patients pour leur préparation d’un séjour tropical : aucune lecture préalable, aucune information sur la politique locale, aucune notion sur le parcours envisagé… Quand on sait qu’il faut 10 ans d’explications répétées pour tenter d’éduquer à la pathologie domestique, je reste dubitatif sur mes conseils à l’emporte pièce à de tels voyageurs. Heureusement, les guides de voyage commencent à donner des informations médicales vraiment pertinentes ; je ne peux que me réjouir des conseils signés par Alain Fisch dans le Routard®, le patron du très recommandable Santé-Voyage, seul site en ligne d’informations médicales à l’usage des voyageurs et des médecins, accompagné d’une boutique en ligne qui permet de trouver les produits spécifiquement nécessaires au voyage.

Pour aider nos patients, aidons-nous nous-même : les données changent vite, le conseil au voyageur est difficile, à moins de raconter n’importe quoi. Nous devons avoir quelques informations fraîches à portée de clic. Une carte, d’abord, pour situer le périple. La banque de données Edisan® qui est utilisée dans les centres spécialisés est hors budget pour les généralistes de ville, le BEH est difficile à consulter rapidement. Santé-Voyage® et le site du ministère de l’intérieur me paraissent incontournables pour de l’information immédiatement pertinente. Les bouquins sont dépassés en quelques années, ils ne permettent aucunement de connaître les alertes sanitaires en temps réel. L’autre solution est d’appeler un centre de vaccination en qualité de professionnel et d’obtenir ainsi les informations pertinentes à délivrer à nos patients. Ces centres sont toujours très disponibles et de judicieux conseil. Pour ceux qui préfèrent s’exciter de façon autonome avec leur bite et leur couteau, voilà le couteau suisse idéal, Tropimed®, plus proche du système-expert que de la base de données brutes, permettant d’assurer du véritable conseil professionnel. Une source de plaisir à ne pas bouder, pour tout médecin qui ne veut pas se (mé)contenter de ne traiter que des angines.

Outre la nécessaire homélie autour du palu, la protection contre le soleil et les moustiques, le péril fécal, il est recommandable de ne pas oublier quelques recommandations sur les véritables risques du voyage « usuel » : les accidents de la route, les soûleries et autres gros délires de pseudo liberté loin de la base surmoïque, les bobos aux pieds, les noyades, les homicides, les coups de soleil, les essais de produits illicites présentés comme faisant partie intégrante de l’expérience initiatique, les plongées bouteille juste avant de reprendre l’avion, la sexualité non protégée…. Ne parler que du paludisme serait un peu court, tant la pathologie infectieuse est mal placée au box-office des retours médicalisés.

Voyez un peu : 70 % des rapatriements sanitaires sont le fait de la traumato, de la cardio, de la neuro ainsi que de la psy, tant le voyage peut rendre dingo, particulièrement en Inde et de façon beaucoup plus rigolote en Israël, où l’on ne compte plus les délires mystiques à proximité des lieux saints. Le pèlerinage à la Mecque représente une aventure de proximité humaine, où le risque semble essentiellement le Saint Ecrasement, puisque le vaccin tétravalent contre la méningite est désormais obligatoire.

Les voyageurs usuels qu’on reçoit en consultations peuvent se ranger en plusieurs tiroirs, attendant des réponses différentes :

Les retraités organisés en sages troupeaux, dont les principaux risques sont la décompensation de pathologies liés à leur état physiologique. Thromboses veineuses dans l’avion, décompensation du diabète ou crise de goutte face au buffet à volonté, déshydratation assistée par le furosémide ; les risques de maladies tropicales sont réduites au minimum chez ces patients dormant dans des chambres climatisées, dans des lieux dédiés au tourisme de masse. Calmos donc sur les prescriptions abusives d’antipaludéens de groupe 3, en ces sites souvent privés d’anophèles. Notre objectif premier doit être de prévenir les risques liés à l’ordonnance habituelle, et nous recentre ici dans un rôle irremplaçable de médecin pivot.

Les adeptes du tourisme équitable, bobos et routards, au risque sanitaire réel, mais le plus souvent assez bien informés. Ils savent souvent quel antipaludéen est recommandé et nous posent des questions plus spécifiques comme l’indication du Ticovac® ou les bons plans pour trouver des moustiquaires imprégnées. Les très longs voyages sur plusieurs régions impaludées successives, aux résistances variées, méritent des consultations spécialisées.

Les travailleurs expatriés en zone tropicale, posant le problème de la prise en charge sur plusieurs mois, mais qui n’ont pas de problème économique pour se prémunir, vaccinations et couverture médicamenteuse étant assurées par l’employeur.

Les retours au bled, gros pourvoyeur des pathologies de retour, en particulier pour les 200 morts annuels de paludisme en France. Les deuxième ou troisième générations sont particulièrement à risque et méritent une attention toute particulière. Tout aussi importante est la prévention des mutilations sexuelles féminines chez nos petites franco-africaines qui rentrent au bled pour les vacances. Je ne m’interdis pas l’examen génital des petites filles surtout maliennes et mauritaniennes, mais également sénégalaises nées en France et partant en vacances au pays ; cet examen préventif fait devant la maman, avec des explications claires et fermes, réitéré au retour, me paraît rentable tant pour la sauvegarde de l’intégrité sexuelle des fillettes que pour la diffusion de message en Afrique.

Je passerai rapidement sur une autre demande, assez fréquente en nos cabinets : le faux certificat médical pour annulation de voyage, celui qui permettrait au patient de toucher le remboursement des frais engagés. Quand j’annonce la couleur, à savoir que je prends en liquide la moitié des sommes indûment remboursées par l’assureur, les choses se calment le plus souvent. A malhonnête, malhonnête et demi.

On le comprend bien, le pognon est le nerf du guerrier voyageur. Le poste médicamenteux peut représenter une part importante d’un budget vacances, rarement signalé sur les plaquettes publicitaires : c’est dans nos cabinets que la douloureuse est annoncée. C’est dire si les choix vaccinaux ou anti-paludéens sont dépendants des possibilités financières des voyageurs. En médecine remboursable, rien ne semble trop beau pour nos patients. Dès qu’ils doivent mettre la main à la poche, ils retrouvent une saine réalité ! A nous de savoir conseiller au mieux, en essayant de comprendre au mieux les conditions de vie sur place.

En tout cas, mesdemoiselles, le plus sage pour vos prochaines vacances sur les îles serait d’emmener dans vos bagages votre Dr Coq en personne ; croyez-moi, je saurais vous enduire des meilleures huiles protectrices…

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